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Erkrankung

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist der Oberbegriff für zwei entzündlich-rheumatische Wirbelsäulenerkrankungen: 

  • die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA), welche die Frühform der ankylosierenden Spondylitis darstellt,
  • die ankylosierende Spondylitis (AS) auch röntgenologische axiale Spondyloarthritis (r-axSpA) oder Morbus Bechterew genannt.

In der Medizin werden die Erkrankungen nicht kategorisch getrennt. Vielmehr gehen Mediziner davon aus, dass die nr-axSpA im Laufe der Zeit sich zu Morbus Bechterew (r-axSpA, AS) entwickeln kann – aber nicht muss. Beide Erkrankungen weisen ähnliche Symptome auf. Die Entzündung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbeingelenke verursacht Rückenschmerzen, führt zu Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei Morbus Bechterew eine Versteifung oder eine Schädigung der Wirbelsäule auf einem Röntgenbild festgestellt werden kann. Daher auch die Bezeichnung röntgenologische axiale SpA. Eine nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA) hingegen ist nicht mittels Röntgenbild nachzuweisen, da keine strukturellen Schäden vorliegen. Das Entzündungsgeschehen lässt sich häufig per Magnetresonanztomografie-Befund lokalisieren.

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Epidemiologie/Häufigkeit

Die Anzahl der in Deutschland von axialer Spondyloarthritis betroffenen Menschen wird auf 550.000 geschätzt, rund 0,8 Prozent der Bevölkerung.1,4 An Morbus Bechterew sind rund 340.000 Patienten erkrankt.2,4 Männer sind häufiger von Morbus Bechterew betroffen als Frauen, von nr-axSpA dagegen sind mehr Frauen als Männer betroffen. Über das Spektrum der axSpA hinweg sind die Geschlechter ungefähr gleich verteilt. Familiäre Häufung erhöht das Risiko einer Erkrankung. Der Krankheitsbeginn liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. 3,4

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Ursachen

Die Ursachen von axialer Spondyloarthritis sind nicht abschließend geklärt. Es ist aber sehr wahrscheinlich, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung mit einem genetischen Zusammenhang handelt. Bei der Mehrheit der betroffenen Patienten konnte das genetische Merkmal HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27) festgestellt werden. Trotzdem ist axiale Spondyloarthritis keine klassische Erbkrankheit und daher auch nicht erblich.

HLA-B27 ist ein Protein und spielt eine Rolle bei der Steuerung des Immunsystems. Es sorgt dafür, dass die weißen Blutzellen (Leukozyten) – Bestandteile des Immunsystems – ein bestimmtes Eiweiß auf ihrer Oberfläche tragen. Dieses Oberflächeneiweiß spielt eine Rolle bei der Regulierung des Immunsystems. Somit liegt die Vermutung nahe, dass zwischen diesem Gen und der bei axSpA vorliegenden Fehlsteuerung des Immunsystems ein Zusammenhang besteht. Doch bei der Interpretation dieses genetischen Merkmals ist Vorsicht geboten, denn nicht alle Menschen, die dieses Merkmal tragen, entwickeln eine axiale Spondyloarthritis. Insgesamt – so wird geschätzt – tragen ca. acht Prozent der europäischen Bevölkerung dieses genetische Merkmal in sich.

HLA-Oberflächeneiweiße helfen dem Immunsystem ganz allgemein bei der Unterscheidung, was es als körpereigen oder körperfremd wahrnehmen soll. Die Fehlsteuerung des Immunsystems bei der Eigen- und Fremdwahrnehmung bezeichnet man in der Medizin als Autoimmunerkrankung. Dabei richten sich die Abwehrreaktionen des Immunsystems nicht gegen Krankheitserreger, sondern gegen den eigenen Körper. Bei axialer Spondyloarthritis sind vor allem Entzündungen an den Gelenken, z. B. in den Wirbelgelenken, im Kreuz-Darmbein-Gelenk oder auch in den Sehnenansätzen, die Folge. Diese führen dann zur Zerstörung des Gewebes und dadurch zu einer Einschränkung der Beweglichkeit.5,6

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Symptome

Das wesentliche Symptom einer axialen Spondyloarthritis ist ein länger als drei Monate anhaltender, tiefsitzender Rückenschmerz, der durch die Entzündungen der Kreuz-Darmbeingelenke hervorgerufen wird. Diese Gelenke verbinden das Kreuzbein der Wirbelsäule mit den beiden Darmbeinen des Beckens und werden auch als Sakroiliakalgelenke bezeichnet. Diese Art der Entzündung heißt Sakroiliitis. Auch Entzündungen anderer Strukturen des Achsenskeletts können vorhanden sein, wie Entzündungen von Wirbelkörpern, Bandscheiben oder Sehnenansatzentzündungen.

Alle drei Wirbelsäulenabschnitte – Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) – können betroffen sein. Ungeklärt ist, warum vor allem die Gelenke der Wirbelsäule betroffen sind.

Die Kriterien für entzündlichen Rückenschmerz (bei Patienten, die über drei Monate Beschwerden haben und bei Beginn jünger als 45 Jahre alt waren) sind:

  • Morgensteifigkeit (Unbeweglichkeit nach dem Aufwachen), die länger als 30 Minuten anhält, sich bei Bewegung jedoch bessert
  • nächtliches Erwachen infolge von Schmerzen
  • alternierender (abwechselnder) Gesäßschmerz verursacht durch die Entzündung der Kreuz-Darmbeingelenke

Die Beschwerden treten in Schüben auf, die sich unbehandelt verstärken können. Im Verlauf der Erkrankung kann sich bei einigen Betroffenen ein Rundrücken bilden, der sich in manchen Fällen versteift. Grund ist, dass durch die entzündlichen Prozesse Botenstoffe ausgeschüttet werden, die Auswirkungen auf das umliegende Körpergewebe haben. Bei ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew) werden u. a. die sogenannten Osteoblasten aktiviert. Diese Zellen sind für den Knochenaufbau zuständig. Sie lösen am Ort der Entzündung die Bildung von neuem Knochengewebe aus, also an den Gelenken, die eigentlich beweglich sein sollen. Im unbehandelten, weiteren Verlauf kommt es so zur Verknöcherung und damit Versteifung der Gelenke.  Der Fachbegriff für den Verknöcherungsprozess ist Ankylose, daher ist auch von ankylosierender Spondylitis die Rede.5,6,7

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Diagnose

Für die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis wird der behandelnde Arzt im Rahmen des Gesprächs, der Anamnese, mit dem Patienten zunächst über dessen Beschwerden reden und ihn unter Umständen auf unspezifische Symptome ansprechen, die der Patient nicht unbedingt mit der Erkrankung in Verbindung bringt. Bei der körperlichen Untersuchung achtet der Arzt besonders auf Fehlhaltungen und Einschränkungen der Beweglichkeit. Mit dem Schober-Test  lässt sich überprüfen, wie beweglich die Lendenwirbelsäule ist. Auf Finger und Zehen, an denen alle Gelenke entzündet sind, wird der Mediziner besonders achten, aber auch Entzündungen in Bereichen jenseits der schmerzenden Körperteile erfassen.

Eine wichtige Rolle bei der Diagnose spielen bildgebende Verfahren: Untersuchungen mittels Röntgen, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT)und Ultraschall können Gelenkentzündungen, aber auch -schädigungen zeigen, die auf eine axiale Spondyloarthritis hinweisen. Da eine nr-axSpA nicht auf einem Röntgenbild erkannt werden kann, sind MRT-Bilder für eine frühe Diagnose entzündlicher Veränderungen der Sakroiliakalgelenke, der Wirbelsäule und der Hüftgelenke unverzichtbar.

Wie oben beschrieben ist das Protein HLA-B27 ein wichtiger Hinweis auf eine axSpA, deshalb wird sein Vorhandensein bei einer Blutuntersuchung geprüft. Es ist jedoch möglich, axSpA zu haben und nicht positiv auf das HLA-B27-Protein getestet zu werden. Ein hoher CRP-Spiegel (C-reaktives Protein) im Blut deutet auf Entzündungen hin, die aber nicht zwingend mit einer axSpA zusammenhängen müssen, sondern auch auf andere Erkrankungen hinweisen können.

Die rheumatologische Fachgesellschaft „Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)“ hat ein Schema für die Klassifikation von axSpA erstellt. Eine Erkrankung gilt als gesichert7:

  • wenn der Patient eine Sakroiliitis in der Bildgebung zusammen mit mindestens einem SpA-Merkmal aufweist oder
  • wenn HLA-B27 nachgewiesen wird und der Patient zwei weitere SpA-Merkmale besitzt

Als SpA-Merkmale gelten: entzündlicher Rückenschmerz, Enthesitis (Entzündung der Sehnenansätze), Daktylitis (Entzündungen aller Gelenke eines Fingers oder Zehs), Uveitis (Entzündung der Augenhaut), positive Familienanamnese (häufiges Vorkommen der Krankheit in der Familie), chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn/Colitis ulcerosa), die Seite wechselnde Gesäßschmerzen, Psoriasis (Schuppenflechte), periphere Arthritis (Entzündung auch an anderen Gelenken, z.B in der Hand) und ein erhöhter CRP-Wert.

Auch Fragebögen zu Schmerzen und anderen Symptomen helfen, zusammen mit den Untersuchungsergebnissen, Messwerte für die Aktivität der Erkrankung zu bestimmen. Die beiden bekanntesten Krankheitsaktivitäts-Messwerte sind:

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, in Verbindung mit Blutuntersuchung, CRP- oder ESR-Wert)

In den Fragebögen beider Scores werden Symptome und Beeinträchtigungen der zurückliegenden sieben Tage abgefragt.5,6,7

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Therapie

Die Therapie ruht auf mehreren Säulen. Der Schwerpunkt liegt auf der Kombination aus nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen und wird durch Patientenschulungen ergänzt.5,6,7

Folgende Ziele der Therapie der axialen Spondyloarthritis stehen im Vordergrund, nicht zuletzt um die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit so lange wie möglich aufrecht zu erhalten:

  • Verringerung von Schmerzen
  • Erhalt von Beweglichkeit und Körperfunktionen
  • Verhinderung der strukturellen Veränderungen von Knochen und Gelenken
  • Stoppen beziehungsweise Verzögerung der fortschreitenden Gelenkversteifung
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Nicht medikamentöse Therapien

Bei dieser Behandlung geht es vor allem um eins: Bewegung, Bewegung, Bewegung! Diese drei großen Bs sollen die funktionale Gesundheit des Körpers erhalten. Das umfasst die Beweglichkeit, die der Versteifung entgegenwirkt und damit die Körperhaltung sowie die Koordination verbessert. Neben Schmerzen soll dadurch auch die Verletzungsgefahr infolge von Stürzen verringert werden. Bewegung verschreibt der Arzt in Form von Physiotherapie, die außerhalb der Praxis durch ein regelmäßiges Bewegungstraining ergänzt wird. Entsprechende Trocken- oder Wasserübungen erfolgen individuell oder in der Gruppe. Bewegung hat einen positiven Einfluss auf die Flexibilität der Wirbelsäule und wirkt dadurch einer zunehmenden Versteifung der Gelenke entgegen. Die Bewegungstherapie ist umso erfolgsversprechender, je zuverlässiger und gewissenhafter der Patient mitarbeitet.

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Medikamentöse Therapien

Die Therapie mit Medikamenten spielt ebenfalls eine wesentliche Rolle. Sie hat vor allem das Ziel, die Schmerzen des Patienten zu lindern, die entzündlichen Prozesse zu blockieren und die Neubildung der Knochensubstanz zu hemmen. Dadurch erreicht man auf medikamentösem Weg eine verbesserte Funktionalität und wirkt der Versteifung der Gelenke entgegen. Es kommen verschiedene Gruppen zum Einsatz:

  •  Entzündungshemmende, schmerzlindernde Medikamente, sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) spielen bei der Behandlung von Patienten mit axSpA eine zentrale Rolle. Die Wirkung tritt rasch ein und sie werden zur Linderung der Schmerzen und Steifigkeit an der Wirbelsäule verwendet. Sie sind in Tablettenform einnehmbar, wobei Dosierung und Verabreichungszeitraum sich nach dem individuellen Leidensdruck richten. Eine regelmäßige Kontrolle durch den Arzt ist ratsam.
  • Bei akuten Schüben oder stärkerer Krankheitsaktivität können zusätzlich zur NSAR-Medikamenten kortisonhaltige Spritzen verabreicht werden. Je nach Therapiedauer und Dosierung sind jedoch Nebenwirkungen beziehungsweise Begleiterkrankungen wie etwa Gewichtszunahme, Zuckerkrankheit oder Osteoporose möglich. Daher ist eine Dauertherapie nicht empfohlen.
  • Biologika sind Medikamente, die biotechnologisch aus Zellkulturen hergestellt werden. Es handelt sich um Eiweiße, die Zielstrukturen passgenau erkennen können. Deshalb greifen sie bei der Therapie der axialen Spondyloarthritis sehr gezielt in das Immunsystem ein. Biologika wirken, indem sie die Entzündungsbotenstoffe neutralisieren. Dadurch wird die überaktive Immunantwort reduziert. Diese Unterdrückung der Immunreaktion im Körper kann Nebenwirkungen zur Folge haben, beispielsweise ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Da die Eiweiße durch die Magensäure vor Einsatz der Wirkung zerstört werden können, werden Biologika nicht als Tabletten verabreicht, sondern mittels Infusion oder Injektion. 5,6,7
  • Der Begriff Basismedikamente, auch als „Disease modifying anti-rheumatic Drugs“ (DMARDs) bezeichnet, ist bei der Behandlung der axialen Spondyloarthritis eigentlich irreführend. Im Gegensatz zu anderen rheumatologischen Erkrankungen bilden diese Medikamente nicht die Basis der Therapie, da sie keine Wirkung auf das Entzündungsgeschehen der Wirbelsäule haben. Sie werden in der Praxis zur Behandlung von Begleiterkrankungen der axSpA eingesetzt.
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Als Teil der Behandlung von axialer Spondyloarthritis sollten Betroffene auch ihre Lebensweise anpassen. Viel an gelenkschonender Bewegung, Vermeidung von Stress sowie eine gesunde Ernährung (z. B. entzündungshemmende Lebensmittel wie fetter Fisch sowie häufig frisches Gemüse und Obst) unterstützen die therapeutischen Maßnahmen.

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Quellen:
1 Zink A, Albrecht K. Wie häufig sind muskuloskelettale Erkrankungen in Deutschland? Z Rheumatol 2016;75:346-353
2 Bakland G, Nossent HC. Epidemiology of spondyloarthritis: A review. Curr Rheumatol Rep 2013;15:351
3 Sieper J. Axial spondyloarthropathies. In: Watts RA, Conaghan PG, Denton C, Foster H, Isaacs J, Müller-Ladner U (Hrsg.): Oxford Textbook of Rheumatology (4 ed.), Chapter 113. Oxford (Oxford University Press) 2013
4 Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.: Rheuma in Zahlen, https://dgrh.de/Start/DGRh/Presse/Daten-und-Fakten/Rheuma-in-Zahlen.html
5 S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen, Version: 2019. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-003l_S3_Axiale-Spondyloarthritis-Morbus-Bechterew-Fruehformen-2019-10.pdf
6 Rheumatologie Diagnostik - Klinik - Therapie Hans-Jürgen Hettenkofer, Matthias Schneider, Jürgen Braun (Herausgeber) 2014 6., vollständig überarbeitete Auflage Thieme (Verlag)
7 Entzündliche Wirbelsäulen-Krankheiten (Spondyloarthritiden), Prof. Dr. Ernst Feldtkeller, München, Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. Bundesverband (DVMB), https://www.bechterew.de/fileadmin/user_upload/SpA-Flyer_A4.pdf