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Erkrankung

Psoriasis ist der Fachbegriff für die sogenannte Schuppenflechte, deren Hauptsymptom die Bildung von Schuppen (Plaques) auf der Haut ist. Arthritis bedeutet „Entzündung der Gelenke“. Der Begriff umfasst rheumatische Erkrankungen an Gelenken, Wirbelsäule, Gewebe, Muskeln oder auch Organen.

Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine Kombination aus Schuppenflechte und Arthritis: Neben den typischen Hautveränderungen bei Schuppenflechte tritt auch eine Entzündung von Gelenken, Wirbelsäule oder Sehnenansätzen auf – wie zum Beispiel an der Achillessehne. In der Regel entwickeln sich die entzündlichen Hautveränderungen zuerst. Häufig sind auch die Nägel betroffen, und erst im späteren Verlauf weitet sich die Entzündung auf die Gelenke aus. Bei einigen Patienten kann der Hautbefall jedoch sehr mild verlaufen, und bei etwa 10 Prozent der PsA-Patienten sind sogar zuerst die Gelenke von der Entzündung betroffen, und der Hautbefall setzt erst später ein. Wichtig zu wissen: Sowohl die Psoriasis als auch die Psoriasis-Arthritis verlaufen in der Regel in Schüben, mit oft längeren symptomfreien Phasen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass man „geheilt“ ist – beide Erkrankungen verlaufen chronisch, in den meisten Fällen bleiben sie ein lebenslanger Begleiter. Doch mit den heutigen Therapiemöglichkeiten lassen sie sich gut kontrollieren.

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Epidemiologie/Häufigkeit

Etwa ein Drittel der Menschen, die an einer Schuppenflechte leiden, erkranken auch an einer Psoriasis-Arthritis.1,2,3 In Deutschland wird die Zahl der PsA-Patienten auf rund 140.000 geschätzt, wobei Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind.4 Die typische Altersgruppe für das erstmalige Auftreten der Krankheit ist 30 bis 55 Jahre.5  Aber auch Kinder können an Psoriasis-Arthritis erkranken.

Es gibt jährlich etwa sechs Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner.6

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Ursachen

Die Ursache von Psoriasis-Arthritis ist noch nicht vollständig erforscht. Sowohl Psoriasis als auch Psoriasis-Arthritis sind Autoimmunerkrankungen. Das bedeutet, dass es zu einer Fehlfunktion des Immunsystems kommt, durch die statt Krankheitserreger der eigene Körper angegriffen wird. Bei einer Psoriasis äußert sich dies durch Entzündungen in der Haut, bei der Psoriasis-Arthritis kommen Entzündungen in den Gelenken hinzu.

Bei der Autoimmunreaktion einer Psoriasis wandern fehlgesteuerte Immunzellen in die Haut und produzieren dort entzündungsfördernde Stoffe – etwa. Zytokine sind bestimmte Eiweiße und als Teil der Immunabwehr befinden sie sich normalerweise im Gleichgewicht mit anderen entzündungshemmenden Mechanismen. Dadurch werden Überreaktionen des Immunsystems verhindert. Da durch die Autoimmunreaktion übermäßig Zytokine produziert werden, gerät dieses Gleichgewicht außer Kontrolle. Es kommt zu Entzündungen, obwohl gar kein Krankheitserreger zu bekämpfen ist. Durch die Entzündung der Haut werden deutlich mehr Hautzellen produziert und abgestoßen als bei einem Gesunden – es entwickeln sich die für Psoriasis typischen entzündlichen Schuppungen und Rötungen, daher kommt auch der Name „Schuppenflechte“. Wenn durch die Fehlfunktionen des Immunsystems auch Entzündungen in den Gelenken, vor allem der Gelenkinnenhaut, aber auch in den umliegenden Weichteilen verursacht werden, spricht man von Psoriasis-Arthritis. Es kommt zu Wucherungen, die im weiteren Verlauf Knorpel, Knochen und Bänder des Gelenks zerstören.

Warum es zu dieser Fehlfunktion kommt, ist wissenschaftlich noch nicht geklärt. Bei der Psoriasis geht die Medizin von mehreren Faktoren aus – einer genetischen Veranlagung im Zusammenspiel mit externen Auslösern wie Stress, mechanischen Reizen oder Infektionen. Bei etwa 40 Prozent aller Betroffenen mit Psoriasis oder Psoriasis-Arthritis gab es eine positive Familienanamnese – also andere Fälle der Erkrankung in der näheren Verwandtschaft. Auch wenn die Wahrscheinlichkeit, zu erkranken, deutlich höher ist, bedeutet dies aber nicht, dass man zwingend daran erkrankt.

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Symptome

Bei einer Psoriasis-Arthritis kommt es neben den psoriatischen Hautveränderungen wie Schuppen (Plaques) und Rötungen zu Entzündungen von Gelenken. Vor allem Finger- und Zehengelenke sind betroffen, es entwickeln sich schmerzhafte Schwellungen. Auch an der Wirbelsäule, den Kreuz-Darmbein-Gelenken und den Sehnenansätzen kann es zu Entzündungen kommen. Ein häufiges Begleitsymptom ist eine Augenentzündung.

Übersicht der Entzündungsformen, die bei einer Psoriasis-Arthritis auftreten können:

  • Gelenkentzündungen (Oligo- oder Polyarthritis)
  • Entzündung der Gelenke ganzer Finger und Zehen (Daktylitis)
  • Sehnenansatzentzündung (Enthesitis)
  • Schuppenflechte der Haut
  • Nagelpsoriasis
  • Entzündungen eines oder mehrerer Wirbelkörper (Spondylitis)

Diese Schmerzen können auf die oben genannten Entzündungen  hinweisen:

  • Druckschmerzen der Gelenke (zum Beispiel in den Knien, Fingern, Zehen) in Verbindung mit Schwellungen an Fingern und Zehen (insbesondere an Endgelenken)
  • Schmerzen und Brennen im Fersenbereich (Achillessehne) oder der Fußsohle
  • tiefsitzende Rückenschmerzen

Die Symptome der Psoriasis-Arthritis treten schubartig auf und verlaufen von Person zu Person unterschiedlich.7,8,9

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Diagnose

Bei der Diagnose einer Psoriasis-Arthritis gilt es, die PsA von anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome aufweisen. Wichtige Hinweise können das Arztgespräch (Anamnese) und eine genaue körperliche Untersuchung liefern.

Dabei wird der Arzt besonders auf Schmerzen in Ruhe an Gelenken und Sehnen, Rückenschmerzen sowie auf bestehende Schuppenflechte-Symptome achten. Fehlen typische Hauterscheinungen, sucht er nach versteckten Plaques, zum Beispiel in der Nabelgrube, Analfalte oder im Gehörgang. Ein Indiz kann auch das Vorkommen einer Psoriasis bei Verwandten ersten oder zweiten Grades sein.

Es gibt keine eindeutigen Laborbefunde für eine Psoriasis-Arthritis, wie zum Beispiel der Rheumafaktor bei rheumatoider Arthritis. Eine Blutuntersuchung kann aber Hinweise auf Entzündungen geben. Ist die Wirbelsäule betroffen, wird häufig ein genetischer Marker, das Eiweiß HLA-B27, festgestellt. Dieser Marker ist typisch für die axiale Spondyloarthritis, wird aber auch bei PsA-Patienten festgestellt.

Röntgenaufnahmen zeigen zu Beginn einer Psoriasis-Arthritis meist keine Auffälligkeiten. MRT-Aufnahmen (Magnetresonanztomografie) und spezifische rheumatologische Ultraschallaufnahmen der Gelenke, der Wirbelsäule und der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke (Iliosakralgelenke) können helfen, Entzündungen im Frühstadium der Erkrankung einer Psoriasis-Arthritis zuzuordnen.7,8,9

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DIE CASPAR-KRITERIEN:

Die sogenannten CASPAR-Kriterien sollen helfen, eine Psoriasis-Arthritis frühzeitig zu erkennen. CASPAR steht für ClASsification criteria for the diagnosis of Psoriatic ARthritis, auf deutsch: Klassifikationskriterien zur Diagnose der Psoriasis-Arthritis. Sie wurden von dem europäischen Rheumatologen-Fachverband EULAR10 zusammengestellt.

Sie besagen, dass neben den folgenden Symptomen:

  • Schmerz, Schwellung und/oder Steifigkeit in einem oder mehr Gelenken
  • Entzündliche Veränderungen im Bereich von Gelenken, Wirbelsäule oder Sehnen bzw. Sehnenansätzen

zusätzlich noch mindestens drei der folgenden Kriterien vorliegen müssen:

  • Schuppenflechte
  • Schuppenflechte in der Familie (bei einem oder mehr Verwandten ersten oder zweiten Grades)
  • Psoriatische Nagelveränderungen (bspw. „Ölfecken“ oder „Tüpfelnägel“)
  • Kein Nachweis eines Rheumafaktors im Serum (Rheumafaktor im Blut negativ)
  • Daktylitis mit Schwellung des gesamten Fingers ("Wurstfinger")
  • Daktylitis in der Vergangenheit (von einem Rheumatologen diagnostiziert)
  • Nachweis von typischen gelenknahen Kochenneubildungen im Bereich von Händen oder Füßen

Therapie

Eine Heilung der Psoriasis-Arthritis ist derzeit nicht möglich. Durch die anhaltende Forschung und Weiterentwicklung können mit Medikamenten aber häufig Haut- und Gelenksymptome unterdrückt und so eine Gelenkzerstörung verhindert werden. Gleichzeitig zielt die Therapie auf Symptomlinderung und Erhalt der Lebensqualität ab.7,8,9,11,12

Im Zentrum der Therapie einer Psoriasis-Arthritis stehen Medikamente, von denen verschiedene Gruppen zum Einsatz kommen:

  • Entzündungshemmende, schmerzlindernde Medikamente, sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden verwendet, um kurzfristig Symptome und akute Schmerzen zu bekämpfen. Sie sind in Tablettenform einnehmbar. Dosierung und Verabreichungszeitraum richten sich nach dem individuellen Leidensdruck und sollten in regelmäßigen Abständen vom Arzt überprüft werden.
  • Bei akuten Schüben oder stärkerer Krankheitsaktivität kann der Arzt zusätzlich zur NSAR-Therapie kortisonhaltige Spritzen verschreiben. In Abhängigkeit der Therapiedauer und Dosierung können jedoch Nebenwirkungen wie z. B. Gewichtszunahme, Zuckerkrankheit oder Osteoporose auftreten, sodass eine Dauertherapie nicht empfohlen wird.
  • Basismedikamente sind ein wichtiger Baustein der Behandlung. Sie werden auch als „Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs“ (DMARDs) bezeichnet, da sie nicht nur Symptome lindern, sondern auch modifizierend in den Krankheitsverlauf eingreifen. Durch Einwirken auf das Immunsystem hemmen Basismedikamente Entzündungsmechanismen. Dabei wird aber das gesamte Immunsystem unterdrückt (man spricht auch von Immunsuppressiva), weshalb der Patient anfälliger für Infektionen jeder Art ist. Andere Nebenwirkungen sind unter Umständen verschlechterte Leber- und Nierenwerte, die daher regelmäßig überprüft werden müssen. DMARDs werden in Tablettenform oder als Injektion verabreicht und müssen dauerhaft eingenommen werden. Sie entwickeln ihre Wirkung in der Regel in einem Zeitraum von mehreren Wochen. Andere Nebenwirkungen sind unter Umständen verschlechterte Leber- und Nierenwerte, die daher regelmäßig überprüft werden müssen.
  • Biologika sind biotechnologisch aus Zellkulturen hergestellte Medikamente, die gezielt in das Immunsystem eingreifen. Es handelt sich um Eiweiße, die Zielstrukturen passgenau erkennen können. Biologika kommen meistens zum Einsatz, wenn eine Basistherapie einer Psoriasis-Arthritis nicht die gewünschte Wirkung hat beziehungsweise nicht vertragen wird. Sie neutralisieren Entzündungsbotenstoffe, wodurch die überaktive Immunantwort reduziert wird. Wegen dieser Unterdrückung der Immunreaktion im Körper ist es wichtig, mögliche Nebenwirkungen zu beachten. Beispielsweise kann das Risiko für Infektionen erhöht sein. Biologika werden mittels Infusion oder Injektion verabreicht, damit die Eiweiße nicht durch die Magensäure zerstört werden.

Begleitend zu der Behandlung mit Medikamenten können unterstützende Therapiemaßnahmen angewendet werden:

  • Durch Physio- und Ergotherapie soll die Beweglichkeit der Gelenke erhalten bleiben und Muskeln aufgebaut werden. Entspannungsübungen dienen der Linderung von Schmerzen.
  • Wärme- und Kältebehandlungen sowie Lichttherapie: Wärme kann die Durchblutung und Muskelentspannung fördern, Kälte Schmerzen lindern und abschwellend wirken. Eine Lichttherapie kann den Grad der Hautschuppungen verbessern. Die Behandlung kann mit Bädern, Packungen und Bestrahlungen (UV- oder Rotlicht) erfolgen. Welche dieser Methoden genutzt werden, hängt von den Patienten ab, die sehr individuell darauf reagieren können. Diese Therapien sollten daher genau mit Therapeuten und Arzt abgestimmt werden.
  • Um Infektionen vorzubeugen, sind Impfungen, beispielsweise gegen Grippe, ratsam.

Für Menschen mit Psoriasis-Arthritis ist neben den genannten Therapiemaßnahmen eine Anpassung ihrer Lebensweise wichtig12:

  • Umstellung der Ernährung: Manche Lebensmittel – wie rotes Fleisch – fördern Entzündungen, andere hemmen sie dagegen. Dazu gehören die besonders in fettem Fisch und bestimmten pflanzlichen Ölen enthaltenen Omega-3-Fettsäuren. Kalzium- und vitaminreiche Nahrung hilft, Osteoporose vorzubeugen. Grundsätzlich wird Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine „mediterrane Kost“ empfohlen: wenig Fleisch und tierische Fette, viel Fisch, pflanzliche Öle und Gemüse sowie frisches Obst.
  • Bewegung und Sport: Der Mensch versucht, schmerzende Gelenke automatisch durch Ausweichbewegungen zu entlasten. So werden nicht betroffene Gelenke schnell überlastet, und es kommt zu Fehlhaltungen. Helfen können moderater Sport ohne Gelenkbelastungen und Aktivität im Alltag. Entspannungsübungen helfen gegen Stress, einem Auslöser von Psoriasis.
  • Verzicht auf Zigaretten und Alkohol: Rauchen und Alkoholkonsum fördern PsA-Symptome. Gleichzeitig verstärkt Alkohol die Belastung der Leber durch die Basismedikamente.

Kleinere invasive Eingriffe (wie etwa eine Gelenkpunktion, um Flüssigkeiten abzulassen) können helfen, Symptome zu lindern und Bewegungsbeeinträchtigungen zu beseitigen. Kommt es im fortgeschrittenen Stadium zu starken Gelenkschädigungen, ist es eventuell unvermeidbar, ein künstliches Gelenk einzusetzen. Diese Eingriffe sind aber durch die verbesserte Wirkung von Medikamenten immer seltener notwendig.

Neben der regelmäßigen Kontrolle von Blutwerten sind auch Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren zur Überprüfung des Therapieerfolgs erforderlich.

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Den Alltag trotz Rheuma meistern

Menschen, die unter einer rheumatischen Erkrankung leiden, können selbst einiges tun, um sich den Alltag zu erleichtern.

Quellen:
1 Lloyd P et al. Arthritis. 2012;2012:176298.
2 Gladman DD et al. Ann Rheum Dis. 2005;64(Suppl. II):ii14-ii17.
3 Mease P. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69:243-249.
4 Gladman DD. Dermatologic Ther. 2009;22:40-55.
5 Gladman DD, Antoni C, Mease P et al.: Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. In: Ann Rheum Dis. 2005;64:ii14-ii17.
6 Coates LC, Helliwell PS. Psoriatic arthritis. In: Watts RA, Conaghan PG, Denton C, Foster H, Isaacs J, Müller-Ladner U (Hrsg.):Oxford Textbook of Rheumatology (4 ed.), Chapter 114. Oxford (Oxford University Press) 2013
7 Rheumatologie Diagnostik - Klinik - Therapie Hans-Jürgen Hettenkofer, Matthias Schneider, Jürgen Braun (Herausgeber) 2014 6., vollständig überarbeitete Auflage Thieme (Verlag)
8 Entzündliche Wirbelsäulen-Krankheiten (Spondyloarthritiden), Prof. Dr. Ernst Feldtkeller, München, Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. Bundesverband (DVMB), https://www.bechterew.de/fileadmin/user_upload/SpA-Flyer_A4.pdf
9 DocCheck Flexikon: Psoriasisarthritis, https://flexikon.doccheck.com/de/Psoriasisarthritis
10 https://www.eular.org/index.cfm
11 S3 - Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, Update 2017. Nast A u.a. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoriasis-vulgaris_2017-12.pdf
12 Mease PJ, Armstrong AW: Managing patients with psoriatic pisease: The diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. In: Drugs. 2014; 74:423-441. https://link.springer.com/article/10.1007/s40265-014-0191-y
13 Psoriasis-Arthritis – Schuppenflechte mit Gelenkentzündung, Ratgeber für Betroffene. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.