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Erkrankung

Die rheumatoide Arthritis, abgekürzt RA, ist die häufigste entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung. Sie ist nicht ansteckend, chronisch (in den meisten Fällen bleibt sie ein Leben lang) und verläuft in Schüben, die sich ohne Therapie immer mehr verstärken und schließlich die Gelenke schädigen. Schmerzen in den Gelenken und ein zunehmender Funktionsverlust sind die Folge. Die rheumatoide Arthritis ist eine systemische Krankheit, betrifft also den ganzen Körper.

Ratgeber Rheuma: Ein Arzt untersucht das Ellbogengelenk eines Patienten
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Epidemiologie/Häufigkeit

In Deutschland leiden etwa 0,8 Prozent der erwachsenen Bevölkerung an rheumatoider Arthritis. Das sind rund 550.000 Betroffene. Pro Jahr kommen circa 20 bis 40 Neuerkrankungen je 100.000 Einwohner hinzu. Frauen erkranken dreimal häufiger als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter ausbrechen, die Häufigkeit nimmt jedoch mit dem Alter zu. Bei Frauen tritt die rheumatoide Arthritis am häufigsten zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern zwischen 65 und 75 Jahren auf. Risikofaktoren an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken / Risikofaktoren für die RA sind bestimmte genetische Faktoren, Rauchen und Übergewicht.1,2,3

Ratgeber Rheuma: Zeichnung einer Fußmassage
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Ursachen

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung. Das bedeutet, dass durch eine Fehlsteuerung des Immunsystems das körpereigene Gewebe angegriffen wird. Die Ursachen sind von der Wissenschaft noch nicht eindeutig geklärt, doch gehen Mediziner davon aus, dass in der Regel mehrere Faktoren eine Rolle spielen:

  • Genetik: Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen Gemeinsamkeiten in den HLA-Genen („Human Leukocyte Antigen“) auf. Diese Gene markieren Zellen als körpereigen oder körperfremd. Dadurch kann das Immunsystem unterscheiden, welche Zellen bekämpft werden sollten und welche nicht. Sind die HLA-Gene jedoch verändert, funktioniert diese Unterscheidung nicht mehr, und das Immunsystem greift körpereigene Strukturen an. Dieser Vorgang wird Autoimmunreaktion genannt. Rund 70 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis tragen laut Untersuchungen die HLA-Genvariante DR4/DRB1 in sich.6
  • Umweltfaktoren: Infektionen, Allergien und Krankheitserreger (wie Herpes- oder Rötelnviren) stehen im Verdacht, Auslöser der Erkrankung zu sein. Auch Rauchen und Übergewicht gelten als Risikofaktoren.

Mehrere Faktoren müssen vermutlich über mehrere Jahre zusammenkommen, um eine rheumatoide Arthritis auszulösen.

Die Fehlsteuerung des Immunsystems bei einer rheumatoiden Arthritis lässt sich so beschreiben: Fehlprogrammierte Immunzellen wandern in die Gelenke und produzieren dort entzündungsfördernde Stoffe. Dazu zählen Zytokine, also Proteine, welche eine wichtige Rolle in der Koordination der Immunabwehr spielen. Bei einem gesunden Menschen befinden sich diese Zytokine im Gleichgewicht mit anderen Zellen, die als Gegenspieler  fungieren. Das verhindert Überreaktionen des Immunsystems. Die vermehrte Produktion von Zytokinen infolge der Fehlfunktion stört dieses empfindliche Gleichgewicht, es kommt zu Entzündungen. Diese führen zu starken Wucherungen der Gelenkinnenhaut, wobei vermehrt Flüssigkeit austritt, es entwickelt sich ein Gelenkerguss.3, 4, 5 Im weiteren Verlauf zerstört die wuchernde Gelenkinnenhaut nach und nach Knorpel, Knochen und Bänder des Gelenks.

Ratgeber Rheuma: HLA-Genvariante DR4/DRB1 unterm Mikroskop
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Symptome

Bei einer rheumatoiden Arthritis sind am häufigsten Finger-, Hand- und Zehengelenke betroffen, im Gegensatz zur Psoriasis-Arthritis jedoch nicht die Fingerend- und Zehenendgelenke. Die Entzündungen treten in der Regel in einem symmetrischen Muster auf, also an den gleichen Gelenken beider Hände beziehungsweise Füße. Es können bei der rheumatoiden Arthritis aber auch fast alle anderen Gelenke des Körpers sowie Organe, beispielsweise die Augen, beteiligt sein. Die Symptome treten meistens schubartig auf, dabei kann ein Schub wenige Wochen bis mehrere Monate andauern. Die betroffenen Gelenke schwellen an und schmerzen, der Patient hat zunehmend Schwierigkeiten, zu greifen.

In einem Vorstadium einer rheumatoiden Arthritis kann es zu ersten Symptomen kommen3, die unspezifisch sind und sowohl schlagartig als auch schleichend auftreten können, wie:

  • Müdigkeit
  • Erschöpfungszustände
  • Appetitlosigkeit
  • Gewichtsabnahme
  • erhöhte Temperatur oder Fieber

Das erschwert eine frühe Diagnose.

Typische Symptome einer rheumatoiden Arthritis am Bewegungsapparat sind3,4:

  • Die sogenannte Morgensteifigkeit: Eine vorübergehende, schlechtere Beweglichkeit der Gelenke nach dem Aufstehen sowie Schmerzen und Schwellungen der Gelenke. Es sind besonders die Finger betroffen. Die Beschwerden können bis zu mehrere Stunden anhalten und bessern sich dann langsam. Die Dauer der Steifigkeit steht in direkter Verbindung zu dem Stadium der Erkrankung.
  • Gelenkentzündungen: Die betroffenen Gelenke schwellen an und schmerzen – auch in Ruhe und vor allem in der zweiten Nachthälfte. Druck, Beugung oder Streckung verstärken die Schmerzen. Die Gelenke sind warm, aber in der Regel nicht gerötet. Anfänglich sind besonders die Fingergrund- und -mittelgelenke, die Handgelenke sowie die Zehengrundgelenke betroffen. Im weiteren Verlauf treten die Symptome darüber hinaus bei anderen, auch größeren Gelenken auf (Polyarthritis).
  • Verminderte Greifkraft der Hände: Alltagstätigkeiten fallen zunehmend schwer, da die Kraft fehlt und Schmerzen auftreten. Das vollständige Ballen der Faust ist oft nicht mehr möglich.
  • Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis): Betroffen sind besonders der Hand- und Sprunggelenksbereich. Anfängliche Schwellungen sind schmerzfrei, doch durch eine Schädigung der Nerven bei anhaltender Entzündung können auch benachbarte Nerven in Mitleidenschaft gezogen werden. Das kann Schmerzen und Missempfindungen wie Taubheit verursachen.
  • Rheumaknoten: Vor allem an den Außenseiten von Ellenbogen und Händen, aber auch an der Achillessehne und am Unterschenkel bilden sich gutartige Knoten unter der Haut oder an den Sehnen.
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Im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln sich typische Fehlstellungen der Fingergelenke durch fixierte Beugestellungen und Überstreckungen.3

Die Symptome einer rheumatoiden Arthritis lassen sich den Stadien des Krankheitsverlaufs zuordnen3,7:

Ratgeber Rheuma: Grafik der Rheuma-Stadien
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In seltenen Fällen kann die rheumatoide Arthritis auch Blutgefäße, Herz, Lunge, Speichel- oder Tränendrüsen und Augen betreffen.3,7

Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) der rheumatoiden Arthritis sind3,7:

  • Arteriosklerose (Gefäßverkalkung)
  • Osteoporose (Knochenschwund)
  • Infektionen
  • Depressionen und Angststörungen
  • Lymphome (bösartige Krebserkrankungen von Abwehrzellen)

Diagnose

Je früher eine rheumatoide Arthritis behandelt wird, desto besser lässt sich der Verlauf beeinflussen und die Gelenkzerstörung hinauszögern oder verhindern. Allerdings ist aufgrund der überwiegend unspezifischen Symptome im Vorstadium eine frühe Diagnose einer rheumatoiden Arthritis schwierig.

Im ersten Schritt, dem klinischen Befund, untersucht der Arzt die sichtbaren Symptome und erfasst die vom Patienten geschilderten Beschwerden. Vermutet er eine rheumatische Erkrankung, wird er Anzahl und Verteilung der geschwollenen und schmerzhaften Gelenke dokumentieren. Außerdem sucht er nach Rheumaknoten und prüft, ob es Hinweise auf zusätzlich betroffene Organe und Begleiterkrankungen gibt. Im Gespräch (Anamnese) fragt der Arzt systematisch typische Symptome ab, da manche von dem Patienten nicht zwingend mit der Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden.

In einem weiteren Schritt wird dem Patienten Blut abgenommen. Im Labor wird untersucht, ob es erhöhte Entzündungswerte gibt. Entzündungen können ein Symptom von rheumatoider Arthritis sein, sind aber unter Umständen auch Hinweise auf andere Erkrankungen.

Aussagekräftiger sind sogenannte Rheumafaktoren. Das sind bestimmte Antikörper im Blut, die bei Menschen mit rheumatoider Arthritis in erhöhten Mengen nachweisbar sind. Es gibt allerdings Erkrankte, bei denen diese Antikörper nicht vorhanden sind. Außerdem können diese Faktoren auch bei Erkrankungen wie Tuberkulose, Leberzirrhose und Sarkoidose vorkommen.

Sehr viel spezifischer sind Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (ACPA). Werden sie nachgewiesen, ist eine rheumatoide Arthritis sehr wahrscheinlich.

Für die Diagnose werden auch bildgebende Verfahren genutzt, um den Ist-Zustand der Gelenke zu erfassen. Röntgenaufnahmen von Händen und Füßen sollen zeigen, ob Symptome an den Gelenken zu sehen sind, zum Beispiel Verschmälerungen von Gelenkspalten, Knorpelschwund, Verknöcherungen und Gelenkauskugelungen. Ultraschall wird vor allem verwendet, um Gelenkergüsse und Verdickungen der Sehnen zu identifizieren. Weitere bildgebende Verfahren, die zum Einsatz kommen, sind die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Szintigrafie (nuklearmedizinische Untersuchung).

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Therapie

Ziel der Therapie ist das Erreichen und die Erhaltung einer Remission, also dem Zustand, in dem die Krankheit zwar nicht geheilt ist, doch weder Arzt noch Patient eine Krankheitsaktivität feststellen können. Dabei ist die Behandlung einer rheumatoiden Arthritis mit Medikamenten ein zentrales Element. Sie ist entscheidend für den Langzeitverlauf einer rheumatoiden Arthritis8.

Es gibt mehrere Medikamentengruppen, die bei der Therapie zum Einsatz kommen:

  • Entzündungshemmende, schmerzlindernde Medikamente (NSAR, nichtsteroidale Antirheumatika), die kortisonhaltig sein können. Sie dienen der kurzfristigen Behandlung von Symptomen.
  • Bei akuten Schüben oder stärkerer Krankheitsaktivität können neben den NSAR-Medikamenten auch kortisonhaltige Spritzen verabreicht werden. Eine Dauertherapie ist aber nicht empfohlen, da es zu Nebenwirkungen wie etwa Gewichtszunahme, Zuckerkrankheit oder Osteoporose kommen kann.
  • Basismedikamente: Sie stellen den wichtigsten Baustein der Behandlung dar. Diese Medikamente werden auch als „Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs“ (DMARDs) bezeichnet, also Medikamente, die nicht nur Symptome lindern, sondern auch modifizierend in den Krankheitsverlauf eingreifen. Sie wirken auf das Immunsystem und hemmen Entzündungsmechanismen. Dabei wird allerdings das gesamte Immunsystem unterdrückt, es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Weitere Nebenwirkungen einer Basistherapie bei rheumatoider Arthritis können verschlechterte Blut-, Leber- und Nierenwerte sein. Deshalb müssen diese regelmäßig überprüft werden. Basismedikamente werden in der Regel subkutan mit Spritze oder Injektionspen verabreicht. Auch die orale Einnahme als Tablette ist möglich, doch dabei ist die Aufnahme der Wirkstoffe nicht im vergleichbaren Maße gesichert.
  • Biologika sind Medikamente, die biotechnologisch aus Zellkulturen hergestellt werden. Es handelt sich um Eiweiße, die Zielstrukturen passgenau erkennen können und daher sehr gezielt in das Immunsystem eingreifen. Dabei neutralisieren sie Entzündungsbotenstoffe – die überaktive Immunantwort wird reduziert. Es kann Nebenwirkungen geben, beispielsweise ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Wenn eine Basistherapie nicht die gewünschte Wirkung zeigt, werden in der rheumatoiden Arthritis häufig zusätzlich Biologika verordnet. Die Einnahme erfolgt mittels Infusion oder Injektionen, da die Eiweiße bei einer Tabletteneinnahme durch die Magensäure vor Einsatz der Wirkung zerstört werden können.

Die Medikamententherapie wird durch unterstützende Maßnahmen ergänzt. Dazu gehören:

  • Physiotherapie: Die Übungen sollen die Beweglichkeit der Gelenke erhalten, Muskeln aufbauen und bei Schmerzen durch Entspannung und richtige Lagerung beziehungsweise Haltung für Linderung sorgen.
  • Wärme- und Kältebehandlungen: Wärme fördert die Durchblutung und Muskelentspannung, Kälte lindert Schmerzen, wirkt abschwellend und entzündungshemmend. Mögliche Anwendungsmethoden sind Bäder, Packungen und Bestrahlungen mit Ultraschall oder Rotlicht. Allerdings reagieren Patienten individuell sehr unterschiedlich auf diese Behandlungen, eine genaue Abstimmung mit dem Therapeuten und dem Arzt ist notwendig.

Wichtig ist auch eine Anpassung der Lebensweise:

  • Ernährung: Es gibt Lebensmittel, die eher entzündungsfördernd sind (zum Beispiel rotes Fleisch). Andere hemmen hingegen Entzündungen, wie zum Beispiel die besonders in fettem Fisch enthaltenen Omega-3-Fettsäuren. Gleichzeitig hilft kalzium- und vitaminreiche Nahrung, Osteoporose vorzubeugen. Als empfehlenswert für Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gilt eine „mediterrane Kost“: Fleisch und allgemein tierische Fette meiden, stattdessen viel Fisch, pflanzliche Öle und Gemüse sowie frisches Obst. Laden Sie sich dazu auch unsere Ernährungsbroschüre herunter.
  • Bewegung und Sport: Schmerzende Gelenke versucht der Mensch automatisch durch Ausweichbewegungen zu entlasten. Das führt zu Überbelastungen nicht betroffener Gelenke und Fehlhaltungen. Deshalb sind für Menschen mit rheumatoider Arthritis moderater Sport (möglichst ohne Gelenkbelastung) und Aktivität im Alltag ratsam.
  • Verzicht auf Zigaretten und Alkohol: Rauchen ist ein Risikofaktor für rheumatoide Arthritis, und Alkohol verstärkt die Belastung der Leber durch die Basismedikamente.

Eine regelmäßige Kontrolle der Krankheitsaktivität sollte  alle ein bis drei Monate erfolgen8. Der Therapieerfolg wird mithilfe des Disease Activity Score der EULAR (European League Against Rheumatism) auf Basis von 28 Gelenken beurteilt (DAS 28)9. Weitere Scoring-Verfahren sind CDAI (Clinical Disease Activity Index) und SDAI (Simplified Disease Activity Index), denen ebenfalls die Untersuchung der 28 definierten Gelenke zugrunde liegt. Auch bildgebende Verfahren helfen, die Wirkung einer Therapie zu überprüfen. Wenn drei Monate nach Beginn der Therapie keine Verbesserung zu sehen ist, beziehungsweise wenn nach sechs Monaten das Ziel nicht erreicht wird, sollte die Behandlung geändert werden.

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